附件1

地方铁路建设工程质量监督

申 报 表

项目名称：

建设单位：

代建单位（如有）：

年 月 日

（地方铁路监管部门或监督机构名称）：

根据《建设工程质量管理条例》《铁路建设工程质量监督管理规定》等法律法规规章和国家铁路局有关规定，现申请办理工程质量监督手续。

一、工程概况

项目名称
工程地点
工程规模
总投资（万元）
建安费（万元）
计划开工日期
计划初步验收日期
计划正式验收日期
建设（代建）单位：

三、勘察设计单位及其资质等级

序号	勘察设计单位名称	资质等级

四、监理单位及其资质等级

序号	监理单位名称	资质等级
五、施工单位及其资质等级

序号	施工单位名称	资质等级

六、第三方检测单位及其资质等级*

序号	第三方检测单位名称	资质等级
*可待第三方检测单位选定后补报

七、提交资料（据实填写）

序号	资料名称	提交份数	备注
1	项目可研批复或核准、备案复印件
2	初步设计批复文件复印件
3	施工图审核或审查报告
4	勘察、设计、施工和监理合同副本
5	勘察、设计、施工和监理单位资质证书和施工企业安全生产许可证复印件
6	铁路建设工程危险性较大工程清单或施工安全风险防范设计文件
7	项目质量管理体系及主要措施
8	指导性施工组织设计
9	施工项目总包单位或项目标段合同承建单位参加工伤保险的证明等

八、建设（代建）单位主要质量管理人员名单

类 别	姓 名	职 称	专 业	联系电话
项目负责人
分管负责人
技术负责人
质量负责人

九、勘察设计单位主要人员名单

单位名称	类 别	姓 名	职 称	专 业	联系电话
项目总体
主要专业负责人
……
现场配合负责人

十、监理单位主要人员名单

单位名称	类 别	姓 名	职 称	专 业	联系电话
总 监
副总监
……
总 监
副总监
……

十一、施工单位主要质量管理人员名单

单位名称	类 别	姓 名	职 称	专 业	联系电话
项目经理
技术负责人
质量负责人
项目经理
技术负责人
质量负责人

十二、第三方检测单位主要质量管理人员名单*

单位名称	类 别	姓 名	职 称	专 业	联系电话
项目负责人
技术负责人
项目负责人
技术负责人
*可待第三方检测单位选定后补报

附件2

地方铁路建设工程质量监督书

工程名称：

建设单位：

经审查，你单位申报质量监督提供的文件和资料符合规定，自本监督书签字之日起，我单位对该建设工程实施工程质量监督，各从业单位应严格按照《建设工程质量管理条例》《铁路建设工程质量监督管理规定》等法律法规规章和国家铁路局有关规定，履行相应责任和义务。

一、计划工期：自 年 月至 年 月。

二、监督时间：自 年 月 日至该项目初步验收结束。

三、已提交资料（据实填写）：

1.地方铁路建设工程质量监督申报表；

2.项目可研批复或核准、备案复印件；

3.初步设计批复文件复印件；

4.施工图审核或审查报告；

5.勘察、设计、施工和监理合同副本；

6.勘察、设计、施工和监理单位资质证书和施工企业安全生产许可证复印件；

7.铁路建设工程危险性较大工程清单或施工安全风险防范设计文件；

8.项目质量管理体系及主要措施；

9.指导性施工组织设计；

10.施工项目总包单位或项目标段合同承建单位参加工伤保险的证明等。

四、监督工作要求：

1.监督工作按国家、省有关规定和监督工作计划开展；

2.建设单位及其他各从业单位应配合监督工作，按要求及时提供有关资料和必要的工作条件。

联系人：

联系电话：

监管部门或监督机构：（公章）

年 月 日

附件3

现场检查记录

项目名称
检查时间
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
检查工点
发现问题

检查人： 被检查人：
注：必要时，检查组可责成受检单位代表或责任人签字确认。

附件4

整 改 通 知

编号：××整改〔20××〕 号

（责任单位） ：

经查，你单位负责的 铁路建设项目 工程存在以下问题：

1.（明确部位、明确存在问题、明确违反的法律法规规章和强制性标准）

2.

3.（可附页）

依据《建设工程质量管理条例》《铁路建设工程质量监督管理规定》等有关规定，决定：

□责令改正影响工程质量的上述 （问题序号） 等问题。

□责令 返工。

□责令于 年 月 日 时起（工点等）暂时停工整改。

□其他

以上整改要求，经建设单位确认完后报我单位，责令暂时停工整改的，经我单位复查同意后方可复工。

被检查单位现场负责人（签名）：

监督人员（签名）：

监管部门或监督机构：（公章）

年 月 日

本通知单原件一式二份：检查单位、责任单位各一份，复印送相关单位。

注：本通知单在铁路监管部门及监督机构执行监督检查任务时发现问题时，现场采取的临时行政监管处置措施。不代替行政处罚文书，提出的整改要求不免除责任单位依法应承担的法律责任。

附件5

通 报

编号：××通报〔20××〕 号

（责任单位或驻在企业名称） ：

经查，你单位负责的 铁路建设项目 存在以下问题，现向你单位进行通报，请举一反三，彻查彻改，切实保证铁路建设项目质量安全，维护铁路建设市场秩序，具体问题如下：

1.（明确部位、明确存在问题、明确违反的法律法规规章和强制性标准）

2.

3. （可附页）

依据《建设工程质量管理条例》《铁路建设工程质量监督管理规定》等有关规定，我单位已经采取了 等措施，提出整改要求：

其他需要强调的事项：

1.

2.

3. （可附页）

监管部门或监督机构

签发人：

年 月 日

责任单位或驻在企业签收人：

年 月 日

注：本通知书适用于铁路监管部门或监督机构向责任单位或监管辖区内驻在企业定期通报问题。

附件6

约谈记录

编号：××约谈〔20××〕 号

约谈人
参加约谈单位
被约谈单位
被约谈人
约谈地点
约谈时间
约谈事项
记录人
约谈记录：

被约谈人（签名）：