附件1

江西省预拌混凝土（砂浆）生产企业及产品目录申报表

企业名称
社会信用代码
企业性质	□国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他：
企业类型	□预拌混凝土生产企业 □预拌砂浆生产企业
企业地址
法人代表	姓名
电话
联系人	姓名
电话
是否符合所在地布点方案要求	□是 □否	布点方案

发布文号
设计产能	□年产混凝土 万方 □年产砂浆 万吨
主要生产设备名称、规格型号及数量
拟申报的所有产品名称及型号
主要生产设备照片:(2条专用生产线)

企业申报简介:
本公司已了解《江西省预拌混凝土（砂浆）生产企业及产品目录管理办法》及其他相关文件规定，知晓本公司的责任、权利和义务，对所提交列入《目录》的申报材料及其附件的完整性、真实性和合法性承担法律责任。本公司接受各级工业和信息化主管部门以及社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。

特此承诺。

申报单位：（盖章）

法定代表人（实际负责人）：（签名）

年 月 日
县（市、区）工业和信息化主管部门意见

（盖章）

年 月 日
设区市工业和信息化局、赣江新区经济发展局意见

（盖章）

年 月 日