附件2

住宅小区充电基础设施建设安装申请表

申请人	，在地址为：	县（区）	街道（镇） 社区（村） 小区，拥有（固定/长租）车位（车库），车位（车库）位于本小区	，（是/非）人防车位。现申请在该车位（车库）建设安装自用充电基础设施，并开展因自用充电基础设施建设安装而引起的电源接入、电缆敷设开挖、专用表箱安装等工程施工。

申请人（签字）：

日期：

核实意见：

业主委员会或其授权的物业

服务企业（社区居/村民委员会）：（盖章）

日期：

备注：本表一式3份，申请人2份（其中1份提交所在地供电公司）、住宅小区业主委员会或其授权的物业服务企业（社区居/村民委员会）1份